Aanmeldingsformulier

Na aanmelding ontvangt u automatisch jaarlijks een acceptgirokaart voor de betaling van uw contributie á € 25,-.

S.V.P. Zo volledig mogelijk invullen:

Persoonlijke gegevens

Aanhef
Voorletters
Tussenvoegsel
Naam
Straatnaam + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres
Wenst mededelingenblad te ontvangen:
Bankrekening
Relatie tot cliënt (bv vader, moeder, ouder, broer, zus, etc):
Wettelijke positie (ouder minderjarig kind, bewindvoerder, mentor, curator):
Bent u beschikbaar voor bijvoorbeeld bestuurlijke functie, ledengroep, werkgroep, assistentie bij activiteiten?

Cliëntgegevens

Naam (voornaam + achternaam):
Geboortedatum:
Straatnaam + huisnummer (woonadres Dichterbij):
Postcode (woonadres):
Woonplaats (woonadres):
Cliëntnummer Dichterbij:
Ontvangt zorg van Dichterbij sinds: