Aanmeldingsformulier

Na aanmelding ontvangt u automatisch jaarlijks een acceptgirokaart voor de betaling van uw contributie á € 25,-.

S.V.P. Zo volledig mogelijk invullen:

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsel

Naam

Straatnaam + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

Wenst mededelingenblad te ontvangen:

Bankrekening

Relatie tot cliënt (bv vader, moeder, ouder, broer, zus, etc):

Wettelijke positie (ouder minderjarig kind, bewindvoerder, mentor, curator):

Bent u beschikbaar voor bijvoorbeeld bestuurlijke functie, ledengroep, werkgroep, assistentie bij activiteiten?

Naam (voornaam + achternaam):

Geboortedatum:

Straatnaam + huisnummer (woonadres Dichterbij):

Postcode (woonadres):

Woonplaats (woonadres):

Cliëntnummer Dichterbij:

Ontvangt zorg van Dichterbij sinds: