Gelieve het 1e gedeelte s.v.p. volledig in te vullen ter identificatie. In het 2e gedeelte kunt u vermelden welke rubrieken gewijzigd zijn.

Adreswijziging doorgeven

Oude gegevens (1e gedeelte)

Nieuwe gegevens (2e gedeelte)

Cliëntgegevens

Cliëntgegevens