Adreswijziging

Gelieve het 1e gedeelte s.v.p. volledig in te vullen ter identificatie. In het 2e gedeelte kunt u vermelden welke rubrieken gewijzigd zijn.

Oude gegevens (was) 1e gedeelte

Lidmaatschapsnummer:
Aanhef:
Voorletters
Tussenvoegsel:
Naam:
Straatnaam + huisnummer
Postcode:
Woonplaats:

Nieuwe gegevens (wordt): 2e gedeelte

Persoonlijke gegevens

Aanhef:
Voorletters
Tussenvoegsel:
Naam:
Straatnaam + huisnummer
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoonnummer
E-mail adres:
Wenst mededelingenblad te ontvangen:
Bankrekening:
Relatie tot cliënt (bv vader, moeder, ouder, broer, zus, etc):
Wettelijke positie (ouder minderjarig kind, bewindvoerder, mentor, curator):
Bent u beschikbaar voor bijvoorbeeld bestuurlijke functie, ledengroep, werkgroep, assistentie bij activiteiten? :

Cliëntgegevens

Naam (voornaam + achternaam):
Geboortedatum:
Straatnaam + huisnummer (woonadres Dichterbij):
Postcode (woonadres):
Woonplaats (woonadres):
Cliëntnummer Dichterbij:
Ontvangt zorg van Dichterbij sinds: